Il travaglio e il parto. Cosa si fa quando non va tutto bene.

Con questo articolo provo a spiegare cosa può succedere nel corso del travaglio, evento sicuramente temuto ma bellissimo perché il successivo parto porta alla nascita di quel bambino che per nove mesi ha coabitato con la madre nel suo utero e che adesso vuole uscire a vedere il mondo. Per il modo con cui il futuro neonato si affaccia al mondo il parto umano è molto diverso e anche più complicato di quello degli altri mammiferi. Se qualcuno ha visto partorire un cane o un gatto o anche solo visto qualche documentario sulla nascita degli animali magari di un elefante, avrà visto che nel mondo animale i figli nascono praticamente senza nessuna difficoltà, quasi gettati fuori dall’utero materno, e quando questo non accade spontaneamente c’è sempre la possibilità che possano essere estratti mettendo mani e braccia dentro l’utero e tirando letteralmente fuori il piccolo. Bene…niente di tutto questo è possibile nella femmina umana. Qui il travaglio è molto più lungo, il passaggio del piccolo è al limite delle misure del bacino della madre e non c’è nessuna possibilità di entrare nell’utero con mani e braccia per estrarre il bambino che non riesce a uscire a meno che non si tratti del secondo gemello rimasto su in alto dentro l’utero dopo la nascita del primo.

Questa “limitazione” tutta umana a un rapido parto privo di ostacoli “meccanici” aiuta forse a capire meglio che durante il travaglio ed il parto, in un piccolissimo numero di casi, tutte le gravidanze, quelle che hanno avuto un decorso normale quasi mai, possono presentare problemi non prevedibili.

Descriverò nel modo più semplice quello che può accadere mentre un figlio sta cercando di nascere e anche alla nascita e dopo la nascita. Questa informativa può avere un valore di conoscenza generica ma può anche aiutare le donne a capire al meglio cosa fare fino alla nascita del loro bambino.

 

Il travaglio fisiologico

Nel travaglio fisiologico si distingue una prima fase detta ‘prodromica’ di durata variabile, anche di molte ore, durante la quale contrazioni irregolari, talvolta dolorose, servono a modificare e aprire il collo dell’utero, il vero tappo della bottiglia, l’utero appunto, in cui sta il bambino.

Una volta iniziato un travaglio regolare la dilatazione del collo uterino procede ad una velocità di circa 1 cm l’ora, e è più veloce nelle donne che hanno già partorito. Pertanto, poiché la dilatazione è completa a 10 cm, in chi non ha già partorito il travaglio può durare circa 10 ore. La fase ‘espulsiva’, quella che consente la nascita, può iniziare solo dopo che la dilatazione è completa. Inizia e prosegue fino al parto accompagnata dalle contrazioni uterine e dalle spinte volontarie verso il basso della futura madre. Il feto impiega circa un’ora per percorrere il canale del parto nella donna che non ha mai partorito (pochi centimetri) e circa ½ ora nella donna che ha già partorito. In corso di partoanalgesia questi tempi possono raddoppiare o più senza nessun problema. Comunque esistono parecchie variabili a questa media.

 

Partoanalgesia

Ormai è una pratica routinaria ma perché possa iniziare la partoanalgesia va autorizzata dal medico di turno durante il travaglio: motivi clinici intercorrenti o un travaglio ormai prossimo al parto rappresentano un limite a questa procedura. C’è da sapere che l ’analgesia non può e non dovrebbe essere effettuata troppo presto nel corso del travaglio se non a rischio di arrestarlo. Anche qui è il medico nell’interesse della futura madre che decide cosa è meglio fare.

La futura mamma in buona salute, con una gravidanza fisiologica a termine di un bambino normopeso, che inizia un travaglio spontaneo, con parte presentata cefalica, è in genere priva di problemi assistenziali al travaglio e al parto. Sono queste le gravidanze che volendo possono essere seguite da ostetriche competenti direttamente a casa, come avviene già in un discreto numero di casi. Ovviamente in casi del genere la partoanalgesia non è praticabile.

 

I problemi che andrò a descrivere adesso riguardano per lo più le gravidanze in donne con problematiche personali di salute e con una evoluzione non fisiologica della gravidanza. Quelle che non entrano in travaglio spontaneo rappresentano l’altro gruppo che richiede una assistenza ostetrica attiva.

Gravidanza oltre il termine

In una piccola percentuale dei casi la gravidanza si può protrarre oltre la 40a settimana. Sul piano medico non vi sono particolari motivi per intervenire fino alla 42a settimana. Unica possibilità per valutare il benessere del feto e continuare l’attesa fino alla comparsa di un travaglio spontaneo (entro la 42a settimana), è quella dell’esame cardiotocografico (chiamato monitoraggio) da praticare ogni 3-4 giorni insieme alla determinazione ecografica della quantità del liquido amniotico. Però c’è da sapere che mentre il liquido amniotico basta misurarlo per decidere se la quantità è tanta, giusta o poca, il risultato della cardiotocografia è da interpretare (un tracciato sicuramente normale o uno sicuramente patologico sono di facile interpretazione, quello dubbio no (si chiama non rassicurante), e lo dimostra il fatto che le varie società scientifiche internazionali su alcuni punti per questa definizione non hanno ancora raggiunto, dopo decenni di discussione, un comune accordo). Nei casi dubbi è necessario ripetere più spesso l’esame e integrare altre valutazioni per decidere cosa fare. Questo accade ovviamente molto più frequentemente nel corso del travaglio.

Una nota: in una gravidanza normale fuori travaglio e prima di 40 settimane la cardiotocografia, stavolta le varie società scientifiche sono tutte d’accordo, non serve.      

Travaglio indotto

Durante la gravidanza possono essere messe in evidenza o insorgere alcune condizioni nelle quali la prosecuzione della gravidanza stessa può determinare un rischio per la salute sia della madre che del futuro bambino.

Tra queste ricordiamo la riduzione importante della quantità di liquido amniotico, la rottura del sacco amniotico fuori travaglio di parto, la gravidanza a 41+3\5 gg settimana di gestazione, le patologie materne (come l’ipertensione), le patologie fetali od altro ancora, come un tracciato cardiotocografico costantemente non rassicurante.

In questi casi è prevedibile che il medico proponga di non continuare a aspettare l’inizio di un travaglio spontaneo e invece di indurre il travaglio. A questo scopo si usano alcune metodiche in che in genere vengono associate in maniera variabile a seconda delle condizioni del collo dell’utero e al momento clinico.

In caso di completa chiusura del collo uterino si può procedere a un tentativo di dilatazione meccanica con un palloncino fatto entrare sgonfio dentro il collo uterino. La manovra non è dolorosa.

Se la cervice uterina è invece almeno parzialmente pervia al passaggio di un dito, potrà essere praticato lo scollamento manuale delle membrane amniotiche dalle pareti dell’utero. Questa tecnica serve a favorire l’inizio del travaglio.

La rottura provocata delle membrane, chiamata amniorexi, è una procedura non dolorosa e viene praticata con un apposito strumento che attraverso il collo dell’utero già dilatato serve a rompere la membrana amniotica. La manovra non è dolorosa. In chi ha già partorito la sola rottura delle membrane è spesso sufficiente, già dopo poche ore, a far iniziare il travaglio.

Per favorire l’inizio delle contrazioni e l’avvio di un travaglio ci sono poi diversi farmaci da applicare in vagina o, in alcuni casi, nel collo uterino o per flebo o per bocca. Qualunque sia la stimolazione questa va continuata fino a una dilatazione del collo oltre i 4-5 cm da cui in genere parte e prosegue un travaglio spontaneo.

Va sottolineato che nessuna procedura tra quelle descritte garantisce il risultato, e cioè la regolare dilatazione della cervice fino al parto vaginale e questo fa si che un certo numero delle gravidanze sottoposte ad induzione finisce purtroppo con un taglio cesareo.

 Taglio cesareo elettivo o urgente.

Il totale delle complicanze per questo intervento si aggira intorno al 1%.

Le maggiori complicanze che possono avvenire durante l’intervento sono le emorragie e le lesioni agli organi vicini all’utero (per es. vescica, ureteri, intestino). Il rischio che si verifichino questi danni è più elevato in caso di obesità, o pregressi interventi addominali, o aderenze da endometriosi o esiti di pelviperitoniti magari neanche conosciute. I pregressi cesarei da soli sono un importante fattore di rischio per complicanze intra e post taglio cesareo.

Sono rare ma possibili delle piccole lesioni cutanee da taglio al bambino che possono avvenire accidentalmente mentre si taglia il muscolo uterino con il bisturi per estrarre il bambino e che per lo più non necessitano di punti di sutura

Le problematiche del dopo intervento sono tutte quelle tipiche della chirurgia a cui vanno aggiunte le emorragie uterine nelle prime ore successive all’intervento.

E’ importante sapere che i rischi generali di un taglio cesareo per la madre sono superiori rispetto a quelli di un parto vaginale senza problemi. Ma quando dico questo molte delle mie pazienti pro-taglio cesareo fanno finta di non sentire…….

Le emergenze in travaglio e al parto                                     

Al momento del parto, molto raramente per fortuna, possono verificarsi alcune emergenze che complicano la nascita e il benessere della madre e del bambino.

Le più frequenti di queste emergenze, che in una discreta percentuale di casi non possono essere evitate anche se a volte sono provocate da errate manovre da parte di chi assiste, sono sostanzialmente tre.

L’emorragia, che deriva dal distacco della placenta prima della nascita del bambino, può essere gravissima e se non controllata può provocare la morte del feto e anche della madre. il taglio cesareo d'urgenza rappresenta in genere la soluzione del problema sia per il benessere della madre che del suo bambino. In queste condizioni  il ricorso alle trasfusioni di sangue è molto frequente.

Il prolasso del funicolo avviene quando il cordone ombelicale fuoriesce dal canale cervicale prima che nasca il bambino Questa condizione si verifica quando le membrane si rompono e la testa fetale non chiude l’orifizio cervicale. Così il cordone ombelicale scende in vagina e la compressione data dalla testa fetale può interrompere il flusso di sangue verso il feto e anche in questo caso si deve ricorrere ad un taglio cesareo d’urgenza.

La distocia di spalla si verifica dopo che la testa è uscita dai genitali materni ma le spalle non riescono a uscire. Ci sono varie manovre che si usano per superare l’ ostacolo che blocca la spalla all'interno dei genitali della madre  ma in una discreta percentuale dei casi possono residuare problemi motori al braccio interessato dall’ostacolo (frattura della clavicola, stiramento e/o lesione del plesso nervoso che innerva il braccino fetale, con conseguente ipomobilità dell’arto che in genere regredisce completamente con una fisioterapia adeguata).

Emergenza emorragica del post-parto

Espletato il parto, con o senza problemi intercorrenti, in un piccolo numero di casi può verificarsi in genere nelle prime 2 ore immediatamente successive una emorragia genitale importante legata al muscolo uterino che non riesce a contrarsi e bloccare i vasi che perdono sangue da dove si è staccata la placenta. L’emorragia che ne deriva può essere molto importante e richiede, se la terapia medica fallisce, un intervento. Questo intervento può essere praticato, nei centri che ne dispongono, con tecniche di radiologia interventistica, oppure al tavolo operatorio con strette legature chirurgiche dell’utero al fine di bloccare la perdita emorragica. La fertilità dopo queste tecniche rimane in genere senza problemi. Se tutto questo non riesce allora bisogna rapidamente togliere l’utero ad evitare la morte per dissanguamento.

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